Przykład prawidłowo oddanego głosu na

Piotr Lubański - Lista nr 1 pozycja nr 2

W pierwszej kolumnie wskazujemy cyfrę Numeru listy,

w drugiej kolumnie wskazujemy cyfrę numeru Pozycji na liście

przecięcie musi znajdować się w kratce.

W każdej kolumnie oznaczamy jedną kratkę.